Loeys-Dietz

Het Loeys-Dietz syndroom is een genetische aandoening van het bindweefsel. Omdat bindweefsel door het hele lichaam wordt gevonden, kunnen er functies van het Loeys-Dietz-syndroom optreden in het hart, de bloedvaten, de botten, de gewrichten, de huid en de interne organen, zoals de darmen, de milt en de baarmoeder. Sommige kenmerken van het Loeys-Dietz syndroom zijn gemakkelijk te zien. Andere kenmerken, zoals hart- en bloedvatproblemen, hebben beeldvormingstests nodig om ze te onderzoeken.
Aandoeningen die kenmerken delen met het Loeys-Dietz syndroom zijn onder andere het Marfan syndroom, het vasculair Ehlers-Danlos syndroom en het Shprintzen-Goldberg syndroom. De symptomen van het Loeys-Dietz-syndroom lopen sterk uiteen. Sommige mensen kunnen ernstig zijn: affected, terwijl anderen slechts milde symptomen vertonen. Het kennen van de signalen is de sleutel tot een vroegtijdige en nauwkeurige diagnose en levensreddende behandeling.

Hoe gangbaar is het Loeys-Dietz syndroom?

Het is niet bekend hoeveel mensen het Loeys-Dietz syndroom hebben. Het is waarschijnlijk dat er mensen zijn met een andere bindweefselaandoening die het Loeys-Dietz syndroom hebben. Dit is vooral waarschijnlijk voor sommige mensen met het Marfan-syndroom of "atypisch" Marfan-syndroom. Loeys-Dietz syndroom affects zowel mannen als vrouwen, en mensen van alle ethniciteiten.

Wat zijn de kenmerken van het Loeys-Dietz syndroom?

Er zijn vier belangrijke kenmerken van het Loeys-Dietz syndroom:
  • Slagaders die draaien en winden (arteriële tortuositeit)
  • Grote afstand tussen de ogen (hypertelorisme)
  • Brede of gespleten huig (het weefsel dat achter in de keel hangt) en/of gespleten gehemelte
  • Verbreden of verwijden van slagaders (aneurysma's), die met behulp van beeldvormingstechnieken kunnen worden waargenomen. Deze komen het vaakst voor in de aortawortel (basis van de slagader die vanuit het hart loopt), maar zijn ook te zien in andere slagaders in het hele lichaam.
Het is echter belangrijk op te merken dat deze kenmerken niet bij alle patiënten worden waargenomen en niet definitief leiden tot een diagnose van het Loeys-Dietz syndroom.

Sommige kenmerken van het Loeys-Dietz syndroom komen ook voor bij het Marfan syndroom. Deze omvatten:
  • Vergrote of uitpuilende aorta, het belangrijkste bloedvat dat bloed uit het hart draagt (aortadilatatie of aneurysma)
  • Scheur in de wand van de aorta (aortadissectie)
  • "Floppy" mitralisklep (mitralisklep prolaps)
  • Borst die naar binnen zinkt (pectus excavatum) of uitsteekt (pectus carinatum)
  • Ruggengraat die naar opzij buigt (scoliose) of van achteren naar voren (kyfose)
  • Flexibele verbindingen
  • Platte voeten
  • Zwelling, uitstulping of verbreding van de ruggenmergzak (dural ectasia)
  • Lange fingers en tenen
  • Myopie
  • Retinale onthechting
Sommige kenmerken van het Loeys-Dietz-syndroom zijn different van het Marfan-syndroom en zijn zeer belangrijk voor het stellen van een juiste diagnose. Wanneer een persoon deze specifieke kenmerken heeft, is het belangrijk dat de arts over het Loeys-Dietz syndroom nadenkt. De kenmerken die het Loeys-Dietz syndroom onderscheiden van het Marfan syndroom en vele andere bindweefselaandoeningen:

  • Slagaders die draaien en winden (arteriële tortuositeit)
  • Aneurysma's en dissecties in andere slagaders dan de aorta
  • Grote afstand tussen de ogen (hypertelorisme)
  • Brede of gespleten huig (het weefsel dat achterin de keel hangt)
  • Gespleten gehemelte (wanneer het dak van de mond bij de geboorte gespleten is)
  • Clubvoet (wanneer de voet bij de geboorte naar binnen en omhoog wordt gedraaid)
  • Wit van het oog ziet er blauw of grijs uit
  • Voortijdige versmelting van de botten van de schedel (craniosynostose)
  • Hartafwijkingen bij de geboorte, zoals atrium septumafwijking, patentkanaalarteriose, bicuspide aortaklep
  • Kenmerken van de huid, zoals blauwe plekken, brede littekens, zachte huidtextuur en een doorschijnende huid (als deze er bijna doorschijnend uitziet)
  • Maag- en darmproblemen (maag- en darmklachten), zoals difficulty eten opnemen, chronische (komt en gaat maar gaat nooit echt weg) diarree, buikpijn, en/of gastro-intestinale bloedingen en ontstekingen.
  • Voedsel- en milieuallergieën
  • Breuk van de milt of darm
  • Breuk van de baarmoeder tijdens de zwangerschap
  • Instabiliteit of misvorming van de wervelkolom in de nek (cervicale wervelkolominstabiliteit)
  • Slechte mineralisatie van de botten (osteoporose) waardoor de botten meer kans hebben om te breken
  • Verzameling van fluid in de hersenen (hydrocefalie)
  • Deel van de hersenen (cerebellum) met een abnormale vorm (Chiari I malformatie)
Het is ook belangrijk om op te merken dat ectopie lentis (dislocatie van de ooglens) en opvallend lange ledematen meestal niet geassocieerd worden met het Loeys-Dietz syndroom.

Wat veroorzaakt het Loeys-Dietz syndroom?

Loeys-Dietz syndroom (type 1-5) wordt veroorzaakt door een genetische mutatie in één van de vijf genen die coderen voor de receptoren en andere moleculen in de transformerende groeifactor-beta (TGF-ß) pathway.
Deze genen zijn dat wel:
  • LDS-1 - transformerende groeifactor beta-receptor 1 (TGFßR1)
  • LDS-2 - transformerende groeifactor beta-receptor 2 (TGFßR2)
  • LDS-3 - moeders tegen decapentaplegische homoloog (SMAD-3)
  • LDS-4 - transformerende groeifactor beta-2 ligand (TGFß2)
  • LDS-5 - transformerende groeifactor beta-3 ligand (TGFß3)
Wanneer een van deze genen een mutatie heeft, wordt de groei en ontwikkeling van het bindweefsel en andere lichaamssystemen verstoord, wat leidt tot de tekenen en symptomen van het Loeys-Dietz syndroom. Marfan syndroom is different van Loeys-Dietz syndroom in die zin dat de genmutatie die Marfan syndroom veroorzaakt in fibrilline-1 (FBN-1), een eiwit in het bindweefsel in het lichaam. Er zijn echter veel gemeenschappelijke kenmerken tussen de twee syndromen.

Hoe wordt het Loeys-Dietz syndroom geërfd?

Mensen kunnen het Loeys-Dietz syndroom erven, dat wil zeggen, het wordt doorgegeven van een ouder die het Loeys-Dietz syndroom heeft. Anderen hebben een spontane mutatie, dat wil zeggen, ze zijn de eersten in de familie met het Loeys-Dietz syndroom.

Hoe wordt het Loeys-Dietz syndroom gediagnosticeerd?

Een medisch geneticus is meestal het meest geïnformeerd over het herkennen en diagnosticeren van het Loeys-Dietz syndroom. Om de diagnose te stellen, beoordeelt de medisch geneticus de familiegezondheidsgeschiedenis van de patiënt, voert hij/zij een lichamelijk onderzoek uit en voert hij/zij speciale tests uit, die onder andere kunnen omvatten:

  • Echocardiogram. Deze test kijkt naar het hart, de kleppen en de aorta (slagader die bloed uit het hart draagt) dicht bij het hart.
  • Ofwel een computergestuurde tomografie (CT) of magnetische resonantie (MR) angiogram (studie van de bloedvaten) met 3-D reconstructie, van de bovenkant van het hoofd tot de bovenkant van de benen. De CT of MR kan verdraaide bloedvaten en aneurysma's in de bloedvaten in het lichaam verdraaien.
  • Genetische tests die de genetische veranderingen (mutaties) in de genen waarvan bekend is dat ze het Loeys-Dietz syndroom kunnen veroorzaken. Genetische tests zijn het meest nuttig voor mensen met het Loeys-Dietz-syndroom kenmerken die meestal niet voorkomen in andere bindweefselaandoeningen. Een arts moet opdracht geven tot dit onderzoek. 
Wanneer genetische testen een verandering in één van de genen vind, heeft de persoon hoogst mogelijk het Loeys-Dietz syndroom en zal speciale medische zorg en advies nodig hebben. Het kan ook nodig zijn om uit te sluiten dat anderen familieleden ook het Loeys-Dietz-syndroom hebben.

Wanneer genetisch onderzoek geen mutatie heeft gevonden, is het nog steeds mogelijk dat iemand het Loeys-Dietz-syndroom of een bindweefselaandoening heeft. Ze moeten hun arts vragen of ze moeten worden beoordeeld op andere aandoeningen of dat aanvullende tests of medische zorg wordt aanbevolen.
Hoewel het Loeys-Dietz syndroom het vaakst bij kinderen wordt gediagnosticeerd, is er een groeiend aantal diagnoses bij volwassenen.

Mensen die in een van de volgende groepen zitten, moeten met hun arts praten over de mogelijkheid van het Loeys-Dietz syndroom:
  • Degenen met een diagnose van Marfan syndroom of "atypisch" Marfan syndroom die ook een Loeys-Dietz syndroom specifiek kenmerken hebben.
  • Degenen die verschillende kenmerken van het Marfan-syndroom of een andere bindweefselaandoening hebben, maar die geen duidelijke diagnose hebben, en die enige kenmerken van het Loeys-Dietz-syndroom hebben.
  • Degenen met Marfan syndroom kenmerken die familieleden met Loeys-Dietz syndroom kenmerken hebben.
  • Degenen die meerdere functies in verband met de diagnose van Loeys-Dietz syndroom.

Waarom is een juiste diagnose belangrijk?

Mensen met het Loeys-Dietz-syndroom moeten naar een arts gaan die op de hoogte is van het Loeys-Dietz-syndroom om te bepalen of ze de aandoening hebben. Medische problemen kunnen worden aangepakt, maar een persoon heeft behoefte aan een correcte diagnose en een goede medische zorg en begeleiding zo snel mogelijk.

Het belangrijkste is dat levensbedreigende aneurysma's bij het Loeys-Dietz syndroom eerder scheuren en scheuren bij kleinere maten dan bij mensen met het Marfan syndroom of andere bindweefselaandoeningen. Bij het Loeys-Dietz-syndroom kunnen ook op jongere leeftijd tranen en scheuren optreden en bij different delen van het lichaam dan bij het Marfan-syndroom. Om deze redenen wordt bij het Loeys-Dietz syndroom vaak eerder geopereerd om aneurysma's te herstellen.

De behandeling

Hart & bloedvaten

Monitoring van de aorta en andere slagaders:
  • Een echocardiogram om de hartkleppen en het deel van de aorta dat het dichtst bij het hart ligt minstens eenmaal per jaar te controleren.
  • Ofwel een CT of MRI-angiogram - met contrast van hoofd, nek, borst, buik (buikgedeelte) en bekken (onderste buikgedeelte net boven de benen) op regelmatige basis, De scans detecteren aneurysma's en/of dissecties (tranen) in een van de slagaders in het hoofd, nek, borst, buik en bekken. Hoe vaak hangt af van de initiële aantekeningen (resultaten van de eerste scan), de grootte van de gevonden aneurysma's en hoe snel ze groeien. Grotere en sneller groeiende aneurysma's vereisen een frequentere controle.
Geneesmiddelen:
  • Geneesmiddelen die een lagere hartslag en/of bloeddruk kunnen helpen bij het voorkomen van uitpuilen of scheuren van bloedvaten. Artsen gebruiken vaak medicijnen die bètablokkers worden genoemd om het Loeys-Dietz-syndroom voor dit doel te behandelen. Sommige bloeddrukmedicijnen, angiotensie receptor blockers (ARBs) genaamd, kunnen ook helpen bij de behandeling van het Loeys-Dietz syndroom op andere manieren. Er is meer onderzoek nodig om te weten te komen hoe en of ARB's het Loeys-Dietz syndroom kunnen behandelen effectively Ondertussen schrijven sommige artsen een ARB voor die losartan heet om het Loeys-Dietz syndroom te behandelen. Losartan is FDA-goedgekeurd voor het verlagen van de bloeddruk, en de risico's van het gebruik ervan lijken laag, terwijl het potentieel eronder hoog lijkt.

Regelmatige maar zachte lichaamsbeweging:
  • De meeste mensen met het syndroom van Loeys-Dietz kunnen en moeten lichamelijk actief zijn, maar ze moeten niet zo ver sporten dat ze uitgeput raken. Als algemene regel geldt dat iemand met het Loeys-Dietz-syndroom tijdens het sporten comfortabel met een ander moet kunnen praten zonder dat hij of zij midden in korte zinnen hoeft te ademen.
  • Wandelen, zachtaardig wandelen, fietsen en zwemmen zijn veilige manieren om fysiek actief te blijven.
  • Ze mogen geen oefeningen doen zoals gewichtheffen, push-ups, chin-ups, sit-ups en andere oefeningen die de spieren belasten.
  • Ze moeten contactsporten, zoals voetbal en basketbal, of andere activiteiten met een hoog risico op een scherpe klap op het hoofd of de borst vermijden.
  • Op basis van de grootte van de bloedvaten of de instabiliteit van de nek, moeten sommige mensen met het Loeys-Dietz syndroom nog voorzichtiger en zachtaardiger zijn bij het sporten.
De meeste mensen met het syndroom van Loeys-Dietz kunnen worden geholpen door geplande vasculaire chirurgie. Dit betekent een operatie om aneurysma's te verwijderen voordat ze een levensbedreigende dissectie (scheur) of breuk veroorzaken. Dit is een zeer belangrijk onderdeel van het Loeys-Dietz syndroom.
  • Artsen gebruiken de grootte van een aneurysma, hoe snel het aneurysma groeit, waar het aneurysma zich bevindt, en/of de familiegeschiedenis van vroege dissectie of breuk om te beslissen wanneer het tijd is om vasculaire chirurgie uit te voeren.
  • De meest voorkomende vasculaire chirurgie is de vervanging van de aortawortel (het deel van de aorta dat het dichtst bij het hart ligt).
  • Vasculaire chirurgie is over het algemeen zeer succesvol bij mensen met het syndroom van Loeys-Dietz.
  • Houd er rekening mee dat vervanging van de aortawortel ook gebeurt bij mensen met andere bindweefselaandoeningen, met name het Marfan-syndroom. Echter, het gebruik van Marfan richtlijnen om te beslissen wanneer een operatie te doen bij een persoon met het Loeys-Dietz syndroom kan gevaarlijk zijn, omdat aneurysma's bij mensen met het Loeys-Dietz syndroom kunnen scheuren of scheuren bij kleinere maten en op jongere leeftijd.   

Botten & Gewrichten

Mensen met het Loeys-Dietz syndroom hebben speciale zorg nodig voor de botten en gewrichten.

Röntgenfoto's van de halswervelkolom (nek) worden gebruikt om problemen in de nek op te sporen. Deze problemen omvatten:
  • abnormale wervels (botten van de wervelkolom)
  • subluxatie (onvolledige dislocatie) van de wervels in de nek
  • onstabiele nekwervels
Wanneer de röntgenfoto's een van deze kenmerken laten zien, praat dan met een orthopeed (een arts die zorgt voor botten en gewrichten) of een neurochirurg (een arts die opereert in de hersenen en wervelkolom) over het probleem en wat er gedaan moet worden om het te behandelen. In sommige gevallen zal de arts een fusie van de halswervelkolom aanbevelen (chirurgie om de botten in de nek samen te voegen).

Voordat mensen met het syndroom van Loeys-Dietz een operatie ondergaan, moeten ze een röntgenfoto van de nek laten maken om de instabiliteit van de nekwervelkolom (onstabiele wervels in de nek) te controleren. Deze röntgenstudie is belangrijk omdat de instabiliteit van de halswervelkolom kan leiden tot intubatieprocedures (hoe de arts de buis in de keel plaatst die gebruikt wordt voor de ademhaling tijdens een operatie). Bovendien mogen mensen met nekwervelkolominstabiliteit geen spinale manipulatie door een chiropractor hebben.

De niet-chirurgische zorg voor de botten en gewrichten kan onder meer bestaan uit:
  • controle op scoliose (kromming van de wervelkolom) en frequente controle van de grootte van een willekeurige kromming om te zien of er een operatie nodig is om de wervelkolom recht te trekken
  • bracing voor scoliose
  • steunzolen (speciale schoenplaatjes) voor losse enkelgewrichten of misvormde voeten
  • harnassen of beugels voor losse of ontregelde gewrichten
  • controle op slechte mineralisatie van de botten (osteoporose) waardoor de kans op botbreuken groter wordt
  • De chirurgie die wordt gebruikt om problemen in de beenderen en de verbindingen te beheren omvat:
  • Chirurgie voor scoliose. Slechts enkele mensen met het syndroom van Loeys-Dietz hebben een scoliose-operatie nodig. De richtlijnen voor de operatie zijn vergelijkbaar voor mensen met het Loeys-Dietz syndroom en het Marfan syndroom.
  • Chirurgie om een borstkas te repareren die naar binnen zinkt (pectus excavatum) of uitsteekt (pectus carinatum). Dit wordt gedaan wanneer een persoon een meer normaal ogende borstkas wil. Alleen in zeldzame gevallen is een operatie aan het borstbeen nodig om de hart- of longfunctie te verbeteren of om een andere medische reden.

Allergieën en maag-darmklachten

Milieuallergieën en voedselallergieën nemen toe bij mensen met het Loeys-Dietz-syndroom en kunnen een consultatie bij een allergist of gastro-enteroloog vereisen. Allergische reacties kunnen zich voordoen als rinitis of sinusitis, eczeem of netelroos. Maagdarmklachten kunnen bestaan uit het gevoel van vastzitten van voedsel in de keel, diarree, buikpijn, of difficulty aankomen. Sommige mensen hebben strenge inflammatoire ziekte van de slokdarm of de darmen die strengere interventie, zoals medicijnen of het voeden van buizen kunnen vereisen om met calorische opname te helpen.

Levensverwachting

Meer ervaring is nodig om de levensverwachting van mensen met het syndroom van Loeys-Dietz nauwkeurig te voorspellen. Veel patiënten worden pas op latere leeftijd gediagnosticeerd met deze aandoening. Recente vooruitgang in de diagnose, medische en chirurgische behandeling van het Loeys-Dietz syndroom verbetert zowel de duur als de kwaliteit van leven voor mensen met de aandoening.

Waar kan je terecht?

UZ GENT,  Dienst Genetica onder leiding van Prof.  Julie DeBacker (www.cmgg.be) C. Heymanslaan 10, 9000 Gent,     telefoon  09 332 36 03 

UZ ANTWERPEN,  Dienst Genetica over.  Prof.  Bart Loeys adjunct kliniekhoofd (http://www.genetica-antwerpen.be) Prins Boudewijnlaan 43 Bus 6,  2650 Edegem,  telefoon,  03 275 97 74